Gentile Direttore,il rischio che l’adozione di un nuovo modello di assistenza sanitaria territoriale passi in assenza di un adeguato confronto, è concreto. Non mi sottrarrò quindi alla tentazione di esprimere alcune considerazioni. Il Servizio Sanitario Nazionale – propone il documento predisposto dal Ministero della Salute d’intesa con la Conferenza Stato/Regioni - persegue l’erogazione di servizi universalmente accessibili, integrati e centrati sulla persona, in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunità, attraverso lo sviluppo di strutture di prossimità.

Ma la prossimità, parola chiave del progetto di riforma dell’assistenza territoriale, può essere espressa in termini di struttura? Come è possibile immaginare che l’esigenza di avvicinare le cure all’ambiente di vita dei malati possa essere soddisfatta semplicemente dalla creazione di nuove strutture? Siamo tutti d’accordo sul fatto che la pandemia da Covid-19 ci ha posto di fronte a una realtà che per tanto tempo molti hanno cercato di ignorare. Ora ci si è finalmente convinti della necessità di superare le criticità del sistema assistenziale territoriale (ma anche quello ospedaliero ne ha sicuramente tante da affrontare) e l’opportunità di poter investire una quantità di risorse che in quarant’anni di professione medica non ricordo di aver mai visto a disposizione, permette finalmente di poter riprogettare il sistema assistenziale.

Se sono sicuramente condivisibili i principi che ispirano la proposta (universalità di accesso, integrazione degli interventi, centralità della persona) qualche problema emerge quando si tenta di declinarli in un vero e proprio modello di cura. La prima sensazione è che si voglia investire sulle strutture più che sulle persone. L’articolazione del sistema prevede infatti la conferma dei Distretti (con nuovi compiti), l’istituzione di Case di Comunità, Centrali Operative Territoriali, Centrali Operative 116117, Ospedali di Comunità.

Tutte strutture alle quali si pensa di affidare ruoli di coordinamento: il Distretto (all’interno del quale staranno le Case di Comunità, le Centrali Operative Territoriali e gli Ospedali di Comunità) sovraintenderà all’integrazione delle diverse strutture sanitarie allo scopo di assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione e coordinerà anche i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta con le strutture assistenziali a gestione diretta;  la Casa di Comunità coordinerà la rete di professionisti che operano al suo interno o in quelle omologhe appartenenti alla rete hub e spoke o con le altre strutture territoriali; la Centrale Operativa Territoriale avrà una funzione di coordinamento della presa in carico delle persone e degli interventi.

Quantomeno confusa appare poi la traduzione del principio di presa in carico. La Casa di Comunità lo garantirà attraverso l’infermiere di comunità (che agirà facilitando e monitorando i percorsi di presa in carico e di continuità dell’assistenza; l’Unità di Continuità Assistenziale (un medico e un infermiere che operano nell’ambito territoriale in collaborazione col medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta) supporteranno (ma non sostituiranno) i professionisti responsabili della presa in carico; le Centrali Operative Territoriali avranno la funzione di coordinamento della presa in carico delle persone.

Ancora più incerta l’interpretazione delle modalità suggerite per la presa in carico dei pazienti inseriti negli Ospedali di Comunità: la responsabilità igienico-sanitaria e clinica sarà in capo al medico (non sappiamo come identificato), l’infermiere, interfacciandosi con la Centrale Operativa Territoriale, si occuperà delle transizioni di cura (?) assicurandone la presa in carico e la continuità assistenziale. L’assistenza medica diurna sarà in capo a medici dedicati e quella notturna ai medici della continuità assistenziale. Una complessità che non può non suscitare dubbi sul tipo di relazione che sarà possibile instaurare coi ma
lati. Quali (o dobbiamo pensare quanti?) riferimenti professionali avrà il paziente e con chi potrà instaurare la relazione fondamentale (basata sulla fiducia)? E la prossimità verrà intesa come vicinanza di una struttura, che eroga prestazioni sanitarie, al domicilio del paziente? Non corriamo il rischio di dare un significato puramente geografico al concetto di prossimità?

La prossimità – ha ricordato papa Francesco – significa che la “presa in carico” smette di essere una questione burocratica e diventa incontro, accompagnamento, condivisione. Farsi prossimi ha detto ancora il papa - significa anche abbattere le distanze, fare in modo che non ci siano malati di “serie A” e di “serie B”, mettere in circolo le energie e le risorse perché nessuno sia escluso dall’assistenza sociosanitaria. Non si tratta quindi di definire la prossimità col metro, ma con la relazione.

Si finirà allora per costruire tanti contenitori, peraltro difficili da riempire, date le attuali difficoltà a reperire personale sanitario qualificato? E quale contenuto potremo desiderare? Sarebbe auspicabile immaginare che a garantire le cure fossero operatori sanitari motivati, liberati da inutili e pericolosi appesantimenti burocratici, spesso finalizzati ad un controllo “aziendalistico” della “produttività”, che rischia di snaturare la professione, creando confusione rispetto alle finalità che sarebbe necessario perseguire.

Nella convinzione che difficilmente si potranno avere, almeno nei prossimi dieci anni, simili opportunità, sarà magari il caso di riflettere ancora sulle scelte da attuare e riconsiderare alcuni aspetti della riforma, partendo magari dal presupposto fondamentale che la cura è innanzitutto una questione di relazione tra persone.

Mario Oppes